【byb.cn XJ】【提要】：一年多前（2024年11月13、15日），我在家中突发不适，紧急就医，被诊断为TIA(短暂性脑缺血发作，俗称“小卒中”  Transient Ischemic Attack)。之后住院检查，确诊因左侧颈动脉斑块引起的重度狭窄（狭窄率在70~99%）所致。之后，我经历了寻医，以及在手术和保守疗法之间的痛苦抉择，最后，我选择了后者。

　　如今，14个月过去了，至少我取得了阶段性的胜利，现在看来，这个选择应该算是赌对了，不仅TIA未再出现，至2025年12月22日，颈动脉B超显示：狭窄率已经从重度，转为轻度<50%，峰值血液速度从275cm/s，远端144cm/s，降至118cm/s，远段未见异常;血脂控制的也不错，低密度为2.01，曾经一度到过0.73，而且还重返了滑雪场。

　　下面，我将分别按突发、寻医、抉择和感悟四个小标题，将这一年多来的整个的经历，分享给大家，毕竟，有资料显示，超过60岁的人，几乎100%都有颈动脉斑块，其中，有相当部分的人都会形成狭窄，甚至脑梗，如何正确处置，必要的功课是要提前做的。本篇是第二部分：寻医，讲述作者去了两家顶级的三甲医院，看了三位名医的经历。

　　需要说明的是，本文，只作为个人经验的分享，不作为医疗建议，并且，所涉及的医院和医生，我都做了隐私保护处理。

　　在第一期《一年多前我差点脑梗①突发》文章中，重点介绍了我突发TIA的过程，以及我在A医院住院检查，最后确诊为左侧颈动脉狭窄所致。当时A医院曾经让我做颈动脉支架手术（CAS），但我考虑了再三暂时放弃了，进而又去了两家医院，看了三位医生，他们的诊断结果如何呢？本期文章，我将重点介绍这部分的情况。

　　从A医院出院回到家后，心情一直有点郁闷，主要有两点原因，第一是我这病的严重程度到底如何，是否需要手术拿不准;第二是对脑梗的恐惧，想想小区里见到的那些脑梗后遗症的病人，我可不想成为那样，生活完全没有质量不说，而且还畏惧周边人一脸嫌弃的眼光。想想自己从事中医养生工作已经有16年了，身体调理的还不错，一直没有去过医院，体检也不多。我家人一直让我体检，但我并不积极，因为自信通过自己的方法可以调理好身体。生病前，也在体检中心做过几次检查，总胆固醇、低密度一直高。同时，颈动脉B超显示，我也有斑块，且呈发展态势。但我因为血压、血糖一直正常，单纯的血脂高就没有重视，毕竟身边还没有谁因为单纯的血脂高得了啥大病的，同时，我一直主张自然疗法，尽量的不吃药和少吃药，谁承想，这种观念差掉害了我。看来这属于认知问题，每个人都会有认知局限，尤其是对自己不了解和不擅长的领域这个认知局限就更明显。

　　前面提到过，我16年都没有去过医院，所以，对就医的流程完全不了解，甚至这次就医，医保卡都找不着了，好在有医保码救急。于是，女儿就上某APP，给我找那些擅长看颈动脉狭窄的专家。好在现在医疗数字化推进很快，你可以在极短的时间里，找到你要找的医生。

　　【第一次，B医院B1医生 11月25日】（三甲 副主任医师 普通号）

　　2024年11月25日下午3点多，B医院神内B1医生。之前，女儿在网上做了大量的功课，认为B1医生专门治颈动脉狭窄，且该医院属国内顶流，既可做支架，也可做剥脱。

　　去了B医院，吓着我了，操着不同口音，天南地北的病人全都跑过来了。大厅里用人山人海来形容可能有点夸张，但用摩肩接踵来形容则很贴切。我心想，人真的不能有病，有病了，就这阵仗，一般人都能吓着。

　　这病看的不太顺，人多是一方面，按约定的时间终于到我了，可B1医生突然被叫去手术了，估计是做支架。我只能等。好在他有一个助手，应该是外地来的进修医生，帮我看了一下片子，认为我要手术，说是吃药解决不了问题。不过，需要等B1医生回来看过才能确定。

　　过了大约半个小时，B1医生手术回来了，下面是我和他的部分对话整理：他看过我的片子，听完我的陈述后，第一句话，就是否定了A医院CTA报告中，关于动脉瘤和夹层可能判断，他说我这是一个溃疡性斑块：

　　B1医生：大的溃疡斑块，你看这个地方，这个斑块烂了，但是你这个病变的位置比较高，太高了，可能开刀做不了（指剥脱CEA），能开刀还是首选开刀，但是你这位置太高了，开刀可能够不着这个，只能做支架了，就是这里有两种手术的方式，如果你的斑块在这儿，优选开刀，把整体都取出来。因为你的斑块烂了，烂了取出来更好。但是位置太高了，够不着，那就退而求其次做支架了。

　　我：您的意思这个就做支架，必须要做支架?

　　B1医生：到时候入院之后再给你评估，能做开刀还是优先开刀，我们尽可能去评估，能开刀肯定就是开好。

　　我：开刀的远期效果更好？
　　B1医生：不是远期，就是那手术那一下嘛，这个道理也很简单。这是一盘烂豆腐啊，咱把它剥离出来，剥离出来比我这个支架一撑更安全更好，只从这一点上来讲。但是你位置够不着，那也不可能把骨头敲碎了去做这个手术。那你比如说这个人要做手术，他要全麻，你受不了，假设这个人麻醉受不了，那他也不能做剥脱。那比如说这个人他对造影剂过敏，那他就不能做支架，所以说权衡利弊的，至少在我们这里两种手术的方式我们都可以做，所以目前只从这个病变的长相上来看，优选剥脱。唯一现在我有疑问的，就是病变位置有点高，怕够不着，手术之前我们再做相应的评估。如果能够着，那还是按剥脱优选。
　　我：那个说我那个病变的位置，下面有一鼓包儿，说那鼓包儿不知道是血管瘤啊，还是夹层?
　　B1医生：那不是，就是斑块儿烂了。这不是鼓包，他说的就是这儿嘛啊，对对对，这不是夹层，这就是斑块儿烂了啊，
　　我：剥脱好像手术危险性比那支架儿要高一些?
　　B1医生：不管它高再多，它适合你。我现在就怕够不着，够不着，有点高啊。（指我病变的位置靠近颈1~颈2的位置，靠近颅骨，如果做手术剥脱，有点难度。）
　　我：是不是那个位置特别容易长（斑块）?
　　B1医生：对，就是常见的位置，那常见位置特别容易长。
　　我：您还要看别的检查单子吗?（我把所有的检查单子都拿给他，他重点看了一下超声心动。）
　　B1医生：心脏超声射血功能考虑至少全麻，目前来看心脏没问题。
　　我：我现在就是血压，血糖，尿酸这些都正常，就是血脂不正常，总胆固醇、低密度、甘油三酯都不正常。我就是精神上有点儿接受不了这东西，就是做这个支架手术和剥脱，以后还得吃阿司匹林什么之类这些东西，
　　B1医生：那你错了，你不做剥脱，你更得吃。

　　我：就是您不是说剥脱可能做不了吗?

　　B1医生：那不管你做支架和做剥脱，你都得吃药啊，你不做手术也得吃药，做支架唯一跟你不做支架的区别，就是头三个月，你会多吃一个药，仅此而已。
　　我：行吧，听您的，您这个已经很专业了，我只是说我这心情感情上接受不了，但是两害相权取其轻
　　B1医生：对，因为你现在有症状，就是这个斑块在不断的掉血栓
　　我：做手术得住院是吧?就不管是支架还是剥脱
　　B1医生：支架，两天住院，剥脱四天住院
　　我：大慨多久能够排到?
　　B1医生：剥脱的话得排队一个多月吧，剩下两三周吧
　　我：那像您说的，就是说我不是得住进来才能知道做哪种手术吗?
　　B1医生：那对呀，可以按照剥脱排队呀，能做剥脱就剥脱。
　　我：是要排一个月的队是吧?它这个目前没啥生命危险吧?
　　B1医生：没有，但是还要给你加药来。现在都吃的什么药?
　　我：阿司匹林、氯吡格雷，他汀，还有那个雷贝拉唑钠。
　　B1医生：你有胃病吗?
　　我：没有胃病。（他示意我可以停掉雷贝拉唑钠，后来，我回去后就真停了）

　　B1医生：我再给你加一个要打针的。

　　我：降血脂的针我现在已经打了，伊洛尤单抗，是吧?两周一打，打过一次了，还有第二针还没等到打呢。
　　B1医生：对，就是在等手术期间该打打啊，以后也长期打，因为你的斑块儿是特别不稳定的斑块，所以要把血脂控制的很低。

　　我对B1医生的印象不错，虽然他让我多等了半小时，但给我的服务时间有20多分钟，是我看过的医生中，服务时间最长的一个，解答也很专业和权威，虽然他只是一个副主任医师。

　　【第二次，C医院C医生 12月10日】（三甲，主任医师 专家号）

　　回家后和家人讨论了病情，认为B1医生否定了A医院的CTA报告中动脉瘤和夹层的说法，认为只是一个溃疡型斑块，并且在不停地掉血栓，必须要手术，首选剥脱，但因我病变的位置较高，有可能做不了，所以也可能做支架。我内心里觉得支架是个异物，放在体内早晚是个麻烦，有可能再堵。事实上后来了解到，放了支架又堵的案例并不少，最后还要再手术取支架。所以，我更倾向做剥脱，把病变的部分取出来，这样一劳永逸。既然B1医生说剥脱可能不好做，那我再找找，看有没有能做高位置剥脱的。于是，又上网搜索，终于找到了C医院的C医生，应该是国内做剥脱的顶尖高手。

　　C医生本部的号很难挂，我们找到了他在分部也出专家门诊，在2024年12月10，第一次挂了C医生的号。

　　在找C医生看病前，我曾经在12月3日，去A医院进行了出院后的一次复查，结果有点令人小惊喜，我的低密度居然从11月18日入院时的4.38，降到了0.89，这离我11月13日发病，15日用药，20日出院用药+打降脂针，过去了也就两周的时间。我觉得，吃药已经有效地控制住了我的病情，但家人还是不放心A医院，一定要让我来看C医生，正是在这样的背景下我找到了C医生。

　　最初，C医生看过我在A医院的CTA片子以后，同样否定了A医院CTA诊断的动脉瘤和夹层，认为它就是颈动脉狭窄伴溃疡，并且随时有脑梗的风险，这点和B医院B1医生的诊断不谋而合。针对我提的通过服用他汀类药物和注射降脂针后，低密度脂蛋白从4.38降至0.89这件事，他说药物只能维持现状，无法消除已经形成的狭窄和溃疡，建议考虑手术治疗。
　　C医生详细介绍了颈动脉手术的方式。他说，国际指南首选颈动脉内膜切除术（CEA），因为支架手术（CAS）过程中可能导致斑块脱落风险更高。他细解释两种手术方式的区别和风险，CEA是通过夹住血管两端后切开取出斑块再缝合，虽然需要暂时阻断血流，但可以通过Willis环代偿供血，熟练医生可以在6-7分钟内完成阻断，他特别强调要找经验丰富的手术医生，这样断流的时间可大大缩短。关于手术风险，他说有症状患者围术期（就是在手术前后这段时间）脑梗发生率为≤6%，并说明我属于典型有症状病例，无论是否手术都存在较高脑梗风险。我询问溃疡斑块，能否通过药物来硬化或者稳定，C医生表示，从未见过这种情况。他建议先进行术前检查，包括CTA和CTP，并说明如果选择在C医院做手术，我需要重新再做一遍检查，因为在A医院做的一系列检查和检验，并没有和C医院实现数据资源共享。虽然很无奈，但没想到稍后做的检查，竟然又给了我一个惊喜，这是后话。

　　C医生开了一堆的检查单，有一些可以在就诊的分部做，但一些重要的检查，还要回到本部去做，而这两个地方相距至少有十多公里。且这些检查要在一周内做完，以便能赶上C医生在本部的特需号，来最终确定手术安排。下面是在C医院分部做的B超和MR。

　　【颈动脉、椎动脉B超】

　　检查所见：
　　双侧颈动脉管腔结构清晰，内膜欠光滑，可见斑块形成，致左侧颈内动脉管腔狭窄。斑块情况详见下表。
　　双侧椎动脉管腔结构清晰，血流充盈良好，血流速度及频谱形态未见异常。

　　【颈动脉高分辨 MR 平扫】

　　征象描述：
　　左侧颈动脉：
　　1．动脉管腔：颈动脉分叉处管腔见偏心性轻度狭窄。颈内动脉起始处管腔局限性扩张，大小约7.7*5.4*18mm，其内信号混杂。
　　2．动脉管壁：斑块部位：颈动脉分叉处可见动脉管壁偏心性增厚，粥样硬化斑块形成。斑块大小：斑块最大管壁厚度3.1 mm ，长度13.6 mm 。斑块成分特征：斑块内可见出血（ SNAP 、T1、 TOF 均高信号）和脂质核（T2低信号）。斑块表面状态：斑块表面尚光滑。
　　右侧颈动脉：
　　1．动脉管腔：颈动脉分叉处管腔见偏心性轻度狭窄。
　　2．动脉管壁：斑块部位：颈动脉分叉处可见动脉管壁偏心性增厚，粥样硬化斑块形成。斑块大小：斑块最大管壁厚度3.5mm，长度17.2mm。斑块成分特征：斑块内可见脂质核（T2低信号）。斑块表面状态：斑块表面尚光滑。
　　影像诊断：
　　左侧颈动脉分叉处易损斑块形成，伴管腔轻度狭窄，颈内动脉起始处隆起，动脉瘤合并夹层可能，请结合临床
　　右侧颈动脉分叉处斑块形成，伴管腔轻度狭窄

　　大家注意一下这份C医院分部的MR报告，它的结论和A医院的B超及CTA报告都有冲突，A医院和C医院分部的B超都认为我是>70%的狭窄，而C医院的MR认为我是“偏心性轻度狭窄”，但同时，C医院的MR又认为我“动脉瘤合并夹层可能”，与A医院的CTA结论一致，你看着蒙不蒙，反正我是蒙了。

　　【头颈 CTA ＋颅脑 CTP 】

　　12月11日在C医院本部做的最重要的报告，在13日出来了：

　　征象描述：
　　主动脉弓见少许点状钙化斑块，管腔轻度狭窄。头臂干、双锁骨下动脉管壁欠光滑，管腔未见明显狭窄。
　　双侧颈总动脉、颈内动脉管壁欠光滑，管壁略增厚。左侧颈内动脉起始段见囊袋样突起，大小约6mmx9mmx15mm，管腔内见线样低密度影。
　　基底动脉、双侧大脑前动脉、中动脉、后动脉管壁欠光滑，走行僵直，远端分支未见明显减少。
　　右侧椎动脉全程纤细、末端延续为小脑下后动脉，未与对侧汇合。
　　两侧侧脑室旁脑白质密度稍减低。各脑室、脑池大小、形态及密度未见异常。中心线结构无移位。脑沟、脑裂未见异常。
　　全脑核心梗死区（ CBF <30%）体积为0.5mL，低灌注区（ Tmax >6.0s）体积为1.7mL, Mismatch 体积为1.2mL, Mismatch 比值为3.6。
　　影像诊断：
　　头颈动脉轻度硬化改变
　　考虑左颈内动脉起始部动脉瘤伴夹层可能，请结合临床
　　右侧椎动脉全程纤细、末端延续为小脑下后动脉，未与对侧汇合脑实质灌注成像详见上述，意义请结合临床

　　大家看了这份最重要的CTA+CTP的报告后，有什么想法，反正我是看不懂，当时也没有AI工具，今天写文章时，我把它扔给AI，得出如下解读：

　　各项发现详细解读
　　1. 最重要的新发现：左颈内动脉起始部动脉瘤伴夹层可能
　　描述：在左侧颈内动脉起始段（颈部进入颅内的关键部位）发现一个“囊袋样突起”，尺寸为6mm×9mm×15mm，管腔内见“线样低密度影”。
　　解读：这是本次报告最紧急、最危险的发现。“囊袋样突起”是动脉瘤的典型表现，而“线样低密度影”是动脉壁内膜撕裂，血液进入血管壁形成“夹层”的影像特征。动脉瘤+夹层的组合，使得此处血管壁极其薄弱，极易破裂出血（导致大中风）或形成血栓脱落堵塞远端血管（导致脑梗死），是明确的神经科急症。 这与TCD发现的左侧血流动力学异常完全吻合，并解释了原因。
　　2. 脑血管灌注评估：脑CTP结果
　　描述：
　　核心梗死区 (CBF<30%)：0.5 mL。这代表已经发生不可逆性脑细胞坏死的区域，体积很小，可能是一个“静默性”腔隙性梗死。
　　低灌注区 (Tmax>6.0s)：1.7 mL。这代表因血流缓慢而严重缺血、但细胞尚未死亡的脑组织区域。
　　不匹配区 (Mismatch)：1.2 mL，比值3.6。这是用低灌注区体积减去核心梗死区体积得出的。比值3.6意味着有超过3倍于已梗死区域的脑组织正处在“濒临梗死”的危险边缘。
　　解读：这是证明“抢救时间窗”存在的直接证据。 您的大脑有1.2mL的脑组织正处于严重缺血状态，但仍有挽救机会。这强烈提示，左侧颈内动脉的病变（动脉瘤/夹层）已导致远端脑供血严重不足，需要尽快恢复血供以防止大面积脑梗死。
　　3. 血管结构其他问题
　　右侧椎动脉全程纤细，未与对侧汇合：这是先天发育变异，一侧椎动脉细小，未能与对侧汇合形成基底动脉。这意味着您后循环（小脑、脑干）的血供主要依赖于左侧椎动脉，一旦左侧椎动脉出问题，代偿能力极差。这与TCD提示的右侧椎动脉血流异常互为印证。
　　头颈动脉轻度硬化改变：包括主动脉弓、头臂干、锁骨下动脉、颈动脉及颅内动脉的“管壁欠光滑、僵直”等描述。这表明全身动脉系统存在弥漫性动脉粥样硬化，是发生上述所有病变的“土壤”和基础病因。
　　4. 脑实质轻微改变
　　两侧侧脑室旁脑白质密度稍减低：这通常是慢性小血管缺血性改变的表现，与年龄、高血压、动脉硬化等因素有关，是长期脑血流灌注不佳的“印记”。

　　【第三次，C医院的C医生 12月16日】（三甲，主任医师 特需）

　　拿着这份重要的报告，12月16日，终于在C医院的本部，第二次看上了C医生：

　　这是一次改变我今后决策的一次重要的见面，当C医生看了本院所做的所有检查报告后，给出了这样一个结论，他否定了第一次在分部看病时所做的溃疡的结论，它认为我的“动脉瘤伴夹层的可能”，比单纯的狭窄更要命，更复杂，他坦言，我这是一个疑难杂症。“比较麻烦，这不好弄，首先左侧还是人的优势半球。所谓优势半球，就是左侧是人的语言中枢和支配着右侧肢体的活动，所以左侧要比右侧更重要，更危险，您自己看，您要愿意手术，我就收进来，不愿意手术，你就再观察，在吃药，吃双抗。”

　　当我提出，不是吃药没戏吗？C医生说“不是所有人都愿意做手术，也不能强迫人家，因为做手术本身也有风险，什么叫有风险？做手术也不是百分百就能好，我知道肯定有做好的，做坏的，还有做的要命的，所以这就是手术的风险。所以做医生的我们，不敢给你打包票。还有一种办法就去放支架，就不做手术。还有一种办法就吃药，这个病是三种办法，哪种办法最好呢？办法越多，效果越不好。”C医生的意思，是我这个病，吃药也行，支架也行，剥脱也行，就是没有一个唯一的方法。并且我看过C医生在社交媒体上的小视频，确实没有像我这样的案例。

　　这次看病，也有一个小收获，C医生让我把氯吡格雷停了，应该是为他接下来的剥脱手术做准备，以免术中出血止不住。这样，看B1医生停了雷贝拉唑钠，看C医生停了氯吡格雷，A医院A2医生给我开的口服的药，就从四种减到了2种，保留了阿司匹林+阿托伐他汀。

　　大家看了这两张CTA的对比图，是不是在红框处能明显看到，原来缺损的部分，已经“连上了”。这给了我不小的惊喜，虽然C医生已经给我排上了手术单，让我等通知，但其实，我已经下了不手术的决心。

　　但是，家人对此还是不放心。于是，又去挂了B医院的最顶层的医生B2的号,毕竟，我们有了C医院更新的影像资料，可以让B2医生对比着来看。

　　　【第四次，B医院的B2医生 12月30日】（三甲，主任医师，顶级，特需）

　　看B2医生非常不容易，不仅特需号非常的难挂（找了黄牛，花了数K才挂上），而且看病等的时间也最长。不过还是有收获，在对比了A医院和C医院的CTA影像后，B2医生确定了我这个就是溃疡斑块，破裂了，不是动脉瘤，也不是夹层。

　　就到底是夹层还是动脉瘤，还是溃疡的问题：“就是很简单，一个溃疡斑块，溃疡斑块里头的就相当于一个大馅儿饺子，里头的馅儿都掉没了，光剩皮儿了，这看上去像夹层，这不叫夹层。”虽然C医院的影像上，看起来好像好了，连上了，“因为里头东西没了，光剩皮了，它并没有好。”

　　就能不能靠药物来维持的这个问题：”这是个易损斑块，是比较容易栓塞的，他之前发病眼睛的症状和单手的症状，肯定都是栓塞。栓塞，就是这种非狭窄性的颈动脉狭窄，这种才是危险的。所以肯定该治，而不是应该靠药物治疗。”

　　就到底是支架和开刀的问题：“手术是我要把血管腔阻断，然后再切开，这时候如果有栓子脱落，这种几率会比较小。支架，是在保持血流的状态下放支架，虽然远端有一个保护装置，但是同样有可能会有栓塞。所以容易栓塞的病变，我们都是优先选择开刀。但是如果位置过高，那你开刀的好处和坏处去比较，看怎么去衡量。开刀也能开，这个位置，也没有问题，但是我觉得不太值得，如果是我，这种我会选择支架，我觉得不值当的开那么高。”

　　就是继续观察，还是马上手术的问题：“您家里如果一个瓷砖翘起来了，您是尽快补上，还是等两年再补补。所以尽快还是缓缓？这是病人自己的选择，这不是大夫的选择，大夫永远是说的发现了疾病要去治疗，没有哪个大夫说你过两年吧，等瘫了再来，没有人会这样说。对不对？但是你是不是等上俩月就瘫了呢？这个几率没有那么高。”

　　B2医生说，如果要在这手术，排队也要3~6个月。这次看病花费最多，等的时间最长，实际看医生的时间只有七分钟，因为一大堆的病人等着。但好消息是，对病的性质终规范明确了，坏消息是，B2医生也不能为我做决定，到底是不是要手术，所有的的决定，都是要靠我自己来拿。这对于普通人来说是最难最难的。

　　回家后，和家人一起商量，我决定不再找外面的专家看了，因为每个专家的观点都不一样，都是从自己最擅长的业务来给出意见，但最后的主意，还是要靠病人自己来拿，我决定采用“吃药+改变生活方式”保守疗法，因为，我在这期间，又去看过几次A医院看A2医生，无论是化验，还是B超，都是不断有惊喜。详情请关注本专题的第三集，“一年多前我差点脑梗③抉择”。