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微创割痔疮未必就好

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[事件] 作者 :byb.cn 日期:2023-5-24 00:01
    【byb.cn 】(来源:生命时报)非环状脱垂的可开刀 严重出血的最好环切 “微创”割痔疮未必就好


  华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科副主任医师 许 飞

  《生命时报》 2023-05-09 第1701期 第16版


  俗话说“十人九痔”,痔疮是肛肠科的常见病、多发病。临床中,以距肛门约3厘米的齿状线(肛管和直肠之间的一条锯齿状环线)为界,痔病可分为内痔(齿状线上方)、外痔(齿状线下方)及混合痔(上下方均有)三类。如果痔疮的症状明显且保守治疗效果欠佳,手术治疗是最适合的方法。

  割痔疮,临床可选择传统的外剥内扎手术“微创”的吻合器痔上黏膜环切术(PPH手术,以及由这两种术式改良而来的其他术式。外剥内扎手术是建立在“静脉曲张学说”理论之上的术式,主要原理是从痔疮的下缘开始,使用剪刀、电刀等工具剥离齿状线下方的外痔,然后继续向上处理内痔,通常是以血管钳钳夹内痔基底部后用丝线扎住,再行切除。这一术式的优点在于手术简单、成功率较高,且长期疗效较好,但对肛门结构的破坏较大、术后疼痛时间长、伤口愈合慢,存在肛门狭窄等并发症风险。同时,受制于肛管皮肤的有限性,这一术式在治疗环状的混合痔时较为困难。

  吻合器痔上黏膜环切术是基于“肛垫下移学说”,对于脱垂范围较大的环状痔、反复出血的内痔具有较好的治疗效果。原理是通过圆形吻合器将齿状线近端的黏膜及黏膜下组织一齐“环形”切除,并中断为痔疮供血的血管,然后马上“上提”脱垂的肛垫,使之固定于较高位置。手术对肛周皮肤无切口、疼痛轻,因此常被称为“微创手术”,但其对直肠黏膜损伤较大,治疗外痔的效果差,且远期复发率高于传统手术,可能会发生直肠阴道瘘、吻合处出血或狭窄等特有并发症。

  按照病情发展程度,痔疮分为四度:

  Ⅰ度是指排便时出血,便后可自行停止,痔疮不脱出肛门;

  Ⅱ度痔疮常有便血,排便时脱出肛门,便后可自动还纳;

  Ⅲ度痔疮脱出肛门后需用手辅助还纳;

  Ⅳ度痔疮会长期在肛门外,无法还纳。

  根据国内外的痔疮治理指南,以吻合器为代表的“微创”手术应有严格的手术指征,目前推荐用于环状脱垂的Ⅲ~Ⅳ度内痔,以及反复出血的Ⅱ度内痔。对于这类患者,通过严格的手术操作、合理复查随访,大大降低并发症风险后,接受吻合器手术的获益大于风险及损伤。


  如果是非环状脱垂的Ⅲ~Ⅳ度内痔或混合痔,因其脱垂范围较局限、非环形,采用传统手术对病变范围明显的区域进行剥离即可达到理想效果。对这类患者来说,如果进行吻合器手术,需切除一圈直肠黏膜和黏膜下组织,虽然肛门外皮肤无明显切口,但肛门内的黏膜创口可能已超过痔疮本身,造成的损伤和风险反而大于获益。

  自2000年吻合器手术引入我国后,在相当长的一段时间内,因过于追求痛苦小、恢复快的“微创”效果,以及部分医生对手术指征把握不严,使得该术式在临床上迅速推广,传统手术的治疗逐渐不足。但随着时间推移,吻合器手术这类“微创”手术的风险和弊端逐渐显现,临床医生、患者有了更理性的认识,吻合器手术的数量逐渐减少。

  如今,临床治疗痔疮的理念是“不同痔不同治”,即根据痔疮的具体类型、严重程度,选择最适合的治疗方法,不存在“一招鲜”的情况。而且,采用传统手术,或“传统+微创手术”的方式逐渐增多,比如外剥内扎术结合套扎术、PPH手术结合外痔切除手术,均能达到创伤更小、恢复更快、疗效确切的效果,目前已得到广泛认可。
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